Маммолог

Ваша фамилия, имя, отчество

Телефон

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных.
Я прочитал политику конфиденциальности и положение о персональных данных и согласен с их положениями.

Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)

Дата рождения пациента

Серия паспорта

Номер паспорта

Кем выдан

Когда выдан

Адрес регистрации пациента

Контактный телефон

Адрес электронной почты

Укажите, за какой период требуется справка

Сканированные копии кассовых чеков, подтверждающих оплату оказанных медицинских услуг

Добавить фотографию

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных.
Я прочитал политику конфиденциальности и положение о персональных данных и согласен с их положениями.

Ответ Доктор плюс

Уважаемые пациенты! Приглашаем вас стать нашим «Тайным покупателем», чтобы оценить работу клиник «Доктор плюс»!*

Что требуется от вас: заполнить заявку ниже, получить подтверждение от нашей Службы сервиса, посетить одну из наших клиник, подробно описать свои впечатления в специальной анкете и ответить на дополнительные вопросы по телефону.

За вашу помощь вы получаете подарочный сертификат на сумму 500 руб. на услуги «Доктор плюс»!

*Служба сервиса «Доктор плюс» отбирает из всех поступающих заявок наиболее подходящие и связывается с выбранным кандидатом для уточнения времени и места посещения.

Заполните заявку на «Тайного покупателя»:

Ваша фамилия,имя,отчество

Телефон

Дата рождения

Адрес электронной почты

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных.
Я прочитал политику конфиденциальности и положение о персональных данных и согласен с их положениями.